(नियम १२ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

जलस्रोतको उपयोगको सर्वेक्षण अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त

मितिः…………………………

श्री अध्यक्षज्यू,

…………………..जिल्ला जलस्रोत समिति,
……………………………………………

जलस्रोेतको उपयोगको निमित्त सर्वेक्षण गर्नको लागि अनुमतिपत्र पाउन जलस्रोत नियमावली,२०५० को नियम १२ बमोजिम देहायको विवरण खुलाई यो दरखास्त पेश गरेको छु ।

१. व्यक्ति वा संगठित संस्थाको नाम र ठेगानाः
२. उद्देश्यः
३. सर्वेक्षण गर्ने क्षेत्रः
४. सर्वेक्षण गर्न लाग्ने अनुमानित खर्च रु……….
(पुष्ट्याई विवरण संलग्न गर्नुपर्नेछ)
५. सर्वेक्षण गर्ने अवधिः
६. अन्य विवरणहरू (जलस्रोत नियमावली, २०५० को नियम १२ बमोजिम)माथि उल्लेखित व्यहोरा ठीक साँचो छ झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।संगठित संस्था भए सो संस्थाको छाप सम्बन्धित व्यक्ति वा संगठित संस्थाको तर्फबाट दरखास्त दिनेको

नाम र थरः
सहीः
पदः
ठेगानाः